SPMB SMK Muhammadiyah 05 Karanggede

NISN : (wajib diisi)

Nama Siswa : (wajib diisi)

Jenis Kelamin : (wajib diisi)

Tempat Lahir : (wajib diisi)

Tanggal Lahir [thn-bln-tgl] : (wajib diisi)

NIK : (wajib diisi)

Agama : (wajib diisi)

Status dalam Keluarga : (wajib diisi)

Alamat Siswa : (wajib diisi)

No. HP Siswa : (wajib diisi)

No. KIP :

Berat Badan (kg) :

Tinggi Badan (cm) :

Jumlah Saudara Kandung :

Jarak Rumah ke Sekolah :

Nama Ayah : (wajib diisi)

Pendidikan Ayah :

Pekerjaan Ayah :

Penghasilan Ayah :

No.Tlp/HP Ayah :

Nama Ibu : (wajib diisi)

Pendidikan Ibu :

Pekerjaan Ibu :

Penghasilan Ibu :

No.Tlp/HP Ibu :

Data wali diisi jika memang ada wali, jika tidak ada tidak perlu diisi. Pilihan ini bersifat optional (tidak wajib)

Nama Wali :

Pendidikan Wali :

Pekerjaan Wali :

Penghasilan Wali :

No.Tlp/HP Wali :

Asal Sekolah : (wajib diisi)

Alamat Sekolah : (wajib diisi)

Tahun Lulus : (wajib diisi)

Konsentrasi Keahlian yang dipilih :
(wajib diisi)